Страховые представители



С 1 июля 2016 года начал работу институт страховых представителей. Отныне страховые медицинские организации на законодательном уровне обязали оказывать информационное сопровождение владельцев полисов ОМС.
Совершенствование системы ОМС в первую очередь направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса был свой страховой представитель. Он должен не только защищать права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществлять его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе по диспансеризации.
Проект, инициированный Минздравом РФ и созданный при поддержке Федерального фонда ОМС, реализуется во всех без исключения регионах Российской Федерации.

Существует три уровня страховых представителей.

Первый уровень - специалисты контакт-центра (8 800 200 92 04), которые круглосуточно и ежедневно консультируют застрахованных по вопросам ОМС (оформление полиса, прием у врача, обследование, экстренная помощь, а также диспансеризация, вакцинация и другие профилактические процедуры).
К данному специалисту вы можете обратиться также по вопросам необходимости оплаты медицинских услуг, наличие той или иной услуги в программе государственных гарантий, маршрутизация, информационное сопровождение при плановой госпитализации пациента и другие.

Представители второго уровня осуществляют информационное сопровождение застрахованных при оказании им медицинской помощи и информируют о возможности пройти диспансеризацию. Кроме того, спектр вопросов, на которые они отвечают расширяется до таких, как: необходимость оплаты медицинских услуг, наличие той или иной услуги в программе государственных гарантий, маршрутизация, информационное сопровождение при плановой госпитализации пациента и другие.
В офисах компании РЕСО-МЕД регулярно проводятся Дни открытых дверей, где страховые представители встречаются с застрахованными и ведут разъяснительную работу, предоставляют наглядный информационный материал в виде памяток, брошюр, листовок, отвечают на все вопросы застрахованных. В случае выявления нарушений, вопросы направляются в отделы защиты прав застрахованных, где более подробно разбираются со сложившейся ситуацией.

С начала 2018 года начали свою работу страховые представители третьего уровня – эксперты компании с высшим медицинским образованием и стажем работы не менее 5 лет. Основная их задача - работа с обращениями и оперативное разрешение спорных ситуаций, возникающих между пациентом и медицинским работником при оказании медицинской помощи.
В настоящее время в компании работают 560 страховых представителей всех трех уровней, прошедших специальную подготовку, готовые прийти на помощь, если у застрахованного возникают вопросы или трудности при получении медицинской помощи.  Мы принимаем заявления и жалобы граждан, консультируем их по вопросам работы системы обязательного медицинского страхования, проводим экспертизы, применяем финансовые санкции к медицинским организациям, которые оказывают не качественную медицинскую помощь, представляем интересы граждан в суде.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования  от 28.02.2019 года усилена роль страховых медицинских организаций по работе с населением.

Страховая медицинская организация (СМО) осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц о:

1) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;

2) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

3) порядке получения полиса;

4) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;

5) прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;

6) прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, поставленными на диспансерный учет, в том числе онкологическими больными;

7) перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

8) выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Страховые представители напоминают о прохождении диспансеризации, выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.

Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями.

Также, организована работа страховых представителей в медицинских организациях. Страховой представитель в медицинской организации - это специалист страховой медицинской организации, обеспечивающий защиту прав граждан вне зависимости от того какой страховой компанией выдан полис ОМС. Пост страхового представителя - это стационарное рабочее место сотрудника в медицинской организации.

Страховой представитель в медицинской организации выполняет следующие функции:

• отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;
• принимает обращения граждан по вопросам ОМС;
• организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;
• выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;
• предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.

Страховые представители распределены по муниципальным образованиям.




Курируемая территория

Страховой представитель

1

г. Красноярск: Советский район

Храмова Татьяна Всеволодовна

2

г. Красноярск: Советский район, Свердловский район, Кировский район, Железнодорожный район, Сосновоборск, Дивногорск, Железногорск, Лесосибирск, Березовский район, Эвенскийский MP, Емельяновский район, Сухобузимский район, Большемуртинский район, Енисейский район, Казачинский район, Каратузский район, Пировский район, С-Енисейский район, Туруханский район, Норильск, Енисейск, пгт. Кедровый, Таймырский MP, другие территории

Захарова Нина Александровна

3

г. Красноярск: Октябрьский район

Захарова Анна Геннадьевна

4

г. Ачинск, Большеулуйский район, Бирилюсский район, Боготольский район, Тюхтетский район

Пронина Елена Владимировна

5

г. Ачинск, Ачинский район

Бабик Елена Петровна

6

г. Канск

Челнокова Вера Николаевна

7

г. Канск, Канский район

Чижановская Анна Валерьевна

8

Абанский район, Дзержинский район, Тасеевский район

Вахрушева Ольга Владимировна

9

Иланский район, Ирбейский район, Нижнеингашский район

Эрмиш Любовь Юрьевна

10

г. Минусинск, Минусинский район, Ермаковский район

Гончарова Татьяна Дмитриевна

11

г. Назарово, Назаровский район, п. Солнечный, Ужурский район

Чиркова Лилия Геннадьевна

12

г. Шарыпово, Шарыповский район

Епишкина Анастасия Николаевна

13

г. Заозерный, Рыбинский район, г. Бородино, г. Зеленогорск, Манский район, Партизанский район, Саянский район, Уярский район

Никитина Татьяна Николаевна

14

Балахтинский район, Новоселовский район, Кежемский район

Кравчук Татьяна Анатольевна

15

Мотыгинский район

Потапова Юлия Сергеевна

16

Богучанский район

Смолина Алена Степановна

17

Красноярский край

Орлова Инна Сергеевна

18

Красноярский край

Чижова Татьяна Юрьевна

19

г. Красноярск

Басенко Тамара Аркадьевна

20

г. Красноярск: Центральный район, Советский район, Ленинский район; Козульский район

Матовилова Жанна Борисовна

21

Минусинский район, г. Минусинск, Краснотуранский район, Идринский район, Курагинский район, с. Шушенское

Трухина Виолетта Анатольевна

22

г. Красноярск

Попова Ольга Андреевна