С 1 июля 2016 года начал работу институт страховых представителей. Отныне страховые медицинские организации на законодательном уровне обязали оказывать информационное сопровождение владельцев полисов ОМС.
Совершенствование системы ОМС в первую очередь направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса был свой страховой представитель. Он должен не только защищать права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществлять его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе по диспансеризации.
Проект, инициированный Минздравом РФ и созданный при поддержке Федерального фонда ОМС, реализуется во всех без исключения регионах Российской Федерации.
Существует три уровня страховых представителей.
Первый уровень - специалисты контакт-центра (8 800 200 92 04), которые круглосуточно и ежедневно консультируют застрахованных по вопросам ОМС (оформление полиса, прием у врача, обследование, экстренная помощь, а также диспансеризация, вакцинация и другие профилактические процедуры).
К данному специалисту вы можете обратиться также по вопросам необходимости оплаты медицинских услуг, наличие той или иной услуги в программе государственных гарантий, маршрутизация, информационное сопровождение при плановой госпитализации пациента и другие.
Представители второго уровня осуществляют информационное сопровождение застрахованных при оказании им медицинской помощи и информируют о возможности пройти диспансеризацию. Кроме того, спектр вопросов, на которые они отвечают расширяется до таких, как: необходимость оплаты медицинских услуг, наличие той или иной услуги в программе государственных гарантий, маршрутизация, информационное сопровождение при плановой госпитализации пациента и другие.
В офисах компании РЕСО-МЕД регулярно проводятся Дни открытых дверей, где страховые представители встречаются с застрахованными и ведут разъяснительную работу, предоставляют наглядный информационный материал в виде памяток, брошюр, листовок, отвечают на все вопросы застрахованных. В случае выявления нарушений, вопросы направляются в отделы защиты прав застрахованных, где более подробно разбираются со сложившейся ситуацией.
С начала 2018 года начали свою работу страховые представители третьего уровня – эксперты компании с высшим медицинским образованием и стажем работы не менее 5 лет. Основная их задача - работа с обращениями и оперативное разрешение спорных ситуаций, возникающих между пациентом и медицинским работником при оказании медицинской помощи.
В настоящее время в компании работают 560 страховых представителей всех трех уровней, прошедших специальную подготовку, готовые прийти на помощь, если у застрахованного возникают вопросы или трудности при получении медицинской помощи. Мы принимаем заявления и жалобы граждан, консультируем их по вопросам работы системы обязательного медицинского страхования, проводим экспертизы, применяем финансовые санкции к медицинским организациям, которые оказывают не качественную медицинскую помощь, представляем интересы граждан в суде.
В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 года усилена роль страховых медицинских организаций по работе с населением.
Страховая медицинская организация (СМО) осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц о:
1) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
2) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
3) порядке получения полиса;
4) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;
5) прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;
6) прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, поставленными на диспансерный учет, в том числе онкологическими больными;
7) перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);
8) выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).
Страховые представители напоминают о прохождении диспансеризации, выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.
Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями.
Также, организована работа страховых представителей в медицинских организациях. Страховой представитель в медицинской организации - это специалист страховой медицинской организации, обеспечивающий защиту прав граждан вне зависимости от того какой страховой компанией выдан полис ОМС. Пост страхового представителя - это стационарное рабочее место сотрудника в медицинской организации.
Страховой представитель в медицинской организации выполняет следующие функции:
• отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;
• принимает обращения граждан по вопросам ОМС;
• организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;
• выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;
• предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.
Страховые представители распределены по муниципальным образованиям.
Графики работы страховых представителей Красноярского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» в медицинских организациях
|
|
|
Страховой представитель |
|
1 |
г. Красноярск: Советский район |
Храмова Татьяна Всеволодовна |
|
2 |
г. Красноярск: Советский район |
Захарова Нина Александровна |
|
3 |
г. Красноярск: Свердловский район, Кировский район, Железнодорожный район, Сосновоборск, Дивногорск, Железногорск, Лесосибирск, Березовский район, Эвенскийский MP, Емельяновский район, Сухобузимский район, Большемуртинский район, Енисейский район, Казачинский район, Каратузский район, Пировский район, С-Енисейский район, Туруханский район, Норильск, Енисейск, пгт. Кедровый, Таймырский MP, другие территории |
Мен Яна Гамлетовна |
|
4 |
г. Красноярск: Октябрьский район |
Захарова Анна Геннадьевна |
|
5 |
г. Ачинск, Большеулуйский район, Бирилюсский район, Боготольский район, Тюхтетский район |
Пронина Елена Владимировна |
|
6 |
г. Ачинск, Ачинский район ' |
Бабик Елена Петровна |
|
7 |
г. Канск |
Челнокова Вера Николаевна |
|
8 |
г. Канск, Канский район |
Чижановская Анна Валерьевна |
|
9 |
Абанский район, Дзержинский район, Тасеевский район |
Вахрушева Ольга Владимировна |
|
10 |
Иланский район, Ирбейский район, Нижнеингашский район |
Эрмиш Любовь Юрьевна |
|
11 |
г. Минусинск, Минусинский район, Ермаковский район |
Гончарова Татьяна Дмитриевна |
|
12 |
г. Назарово, Назаровский район, п. Солнечный, Ужурский район |
Чиркова Лилия Геннадьевна |
|
13 |
г. Шарыпово, Шарыповский район |
Епишкина Анастасия Николаевна |
|
14 |
г. Заозерный, Рыбинский район, г. Бородино, г. Зеленогорск |
Никитина Татьяна Николаевна |
|
15 |
Манский район, Партизанский район, Саянский район, Уярский район |
Лелюга Ольга Васильевна |
|
16 |
Балахтинский район, Новоселовский район, Кежемский район |
Кравчук Татьяна Анатольевна |
|
17 |
Мотыгинский район |
Потапова Юлия Сергеевна |
|
18 |
Богучанский район |
Смолина Алена Степановна |
|
19 |
Заместитель начальника отдела сопровождения ЭККМП, Красноярский край |
Орлова Инна Сергеевна |
|
20 |
Страховой представитель, Красноярский край |
Чижова Татьяна Юрьевна |
|
21 |
Страховой представитель, Красноярский край |
Крымкова Надежда Владимировна |
|
22 |
Представитель СМО в МО, Красноярск |
Басенко Тамара Аркадьевна |
|
23 |
г. Красноярск Центральный район, Советский район, Ленинский район, Козульский район, |
Матовилова Жанна Борисовна |
|
24 |
Минусинский район, г. Минусинск, Краснотуранский район, Идринский район, Курагинский район, с. Шушенское |
Трухина Виолетта Анатольевна |
|
25 |
г. Красноярск |
Попова Ольга Андреевна |