1. Количество застрахованных лиц на 01.01.2025 г. в ООО «СМК РЕСО-Мед» составило 13 147 396 человек,
в том числе в Красноярском крае — 1 162 690 человек.
2. Количество обращений застрахованных лиц 1 квартал 2025 года.
|
Виды обращений |
Количество
|
|
Общее количество обращений, из них: |
6721 |
|
Обращений за консультацией (разъяснением) |
6601 |
|
Жалоб |
116 (из них обоснованных 79) |
|
Предложений и благодарностей |
3 |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 1 квартал 2025 года.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 68% от всех жалоб.
|
Причины жалоб
|
Обоснованные жалобы |
% |
|
На нарушение прав на выбор (замену) СМО |
0 |
0 |
|
На нарушение прав на выбор медицинской организации |
0 |
0 |
|
На нарушение прав на выбор врача |
0 |
0 |
|
На организацию работы медицинской организации |
1 |
1,26% |
|
На качество медицинской помощи |
78 |
98,74% |
|
На приобретение лекарственных препаратов, мед изделий, расходных материалов в условиях стационара |
0 |
0 |
|
На отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
0 |
0 |
|
На взимание денежных средств за оказанную мед помощь, предусмотренную программами ОМС |
0 |
0 |
|
На получение мед. помощи по базовой программе ОМС за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС |
0 |
0 |
|
Всего |
79 |
100 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 1 квартал 2025 года
|
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
|
Амбулаторно |
28805 |
4039 |
11898 |
4122 |
|
Стационарно |
4672 |
97 |
7255 |
4378 |
|
В дневном стационаре |
2909 |
73 |
1473 |
203 |
|
Вне медицинской организации |
1850 |
399 |
459 |
28 |
|
Всего: |
38236 |
4608 |
21085 |
8731 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
|
Нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи |
при оказании |
всего |
||||
|
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
|||
|
Выбор медицинской организации и врача |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Организация работы медицинской организации |
3640 |
186 |
74 |
29 |
3929 |
|
|
Этика и деонтология |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Качество медицинской помощи (МП) |
2994 |
3443 |
197 |
17 |
6651 |
|
|
Лекарственное обеспечение |
51 |
795 |
2 |
2 |
850 |
|
|
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
0 |
17 |
0 |
0 |
17 |
|
|
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 1 квартал 2025 года.
|
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
|
МЭК |
314 743 437,50 |
|
МЭЭ |
15 878 706,88 |
|
ЭКМП |
131 188 271,45 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
|
Показатель |
Значение |
|
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
|
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Направляется выписка о полисе |
|
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
43% |
|
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
0,3% |
|
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
93% |
|
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
68% |
|
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
17,1% |
|
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
- |
